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1.商品名・型式 
1.数量 
2.商品名・型式
2.数量
3.商品名・型式
3.数量
4.商品名・型式
4.数量
ガスの種類
(※ガス商品のご注文の方は上記のガスの種類を選択して下さい。)
お支払方法 
※クレジットお支払、リースお支払希望の場合は備考欄に回数または年数を入力して下さい。クレジットお支払は3〜60回、リースは3〜7年となります。クレジットお支払はショッピングクレジット申込となります。(クレジットカードでのお支払いではございません。) またショッピングクレジットのお申し込み金額は\100,000(税込)以上、リースお申し込み金額は\300,000以上が対象となります。
希望納品日
※希望納品日等ございましたら入力して下さい。商品によって納期が変わりますのでご注文確認のご連絡(メールまたはFAX)の際、納期をご連絡致します。
お名前 
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業種 
商品お届け先お名前 
※商品お届け先が会社・店舗の場合は会社・店舗名とご担当者のお名前を入力して下さい。
商品お届け先ご住所(郵便番号)  - 
商品お届け先ご住所 
商品お届け先お電話番号   -   - 
ご連絡先お電話番号   -   - 
ご注文確認のご連絡 
電子メールアドレス
※電子メールでご注文確認のご連絡の場合(携帯アドレス不可)
FAX  -   - 
※FAXでご注文確認のご連絡の場合
備考欄
※商品・納期等などの質問や、商品受取の都合が悪い日(曜日)、ご不明な点等ございましたら入力して下さい。
領収書の発行 
PDF形式の電子領収書となります。商品発送後メール添付致しましてご連絡致します。
領収書発行用メールアドレス
※電子領収書発行希望の場合はメールアドレスを入力して下さい。※PDF方式のためパソコンのメールアドレスの入力をお願い致します。

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